Über die Bedeutung der zentralen Reflexkontrolle bei Kindern mit einer Enuresis

Meir, Julia

Die Enuresis ist ein häufiges Problem im Kindesalter, ungefähr 10% aller 5-6-Jährigen sind davon betroffen. Das Problem des Bettnässens kann die weitere Entwicklung der Kinder beeinträchtigen, deshalb ist ein therapeutisches Eingreifen ab dem sechsten Lebensjahr empfohlen. Klinisch unterscheidet man die Kinder, die nur nachts einnässen und unter einer monosymptomatischen Enuresis leiden, von denen, die zusätzlich am Tage über eine Einnässproblematik berichten und eine nicht-monosymptomatische Enuresis haben. Die Therapieempfehlungen hingegen unterscheiden genau zwischen dem Einnässen am Tage und dem Bettnässen in der Nacht. Diese strikte Trennung geht davon aus, dass beiden Entitäten jeweils eine grundsätzlich verschiedene Pathophysiologie zu Grunde liegt. Für das Auftreten der Enuresis nocturna werden verschiedene Faktoren diskutiert, als Ursache der Enuresis diurna wird eine reduzierte Blasenkapazität und ein instabiler Detrusor vesicae angesehen. Dagegen ist die Hypothese über die reduzierte zentrale Reflexkontrolle, die bei Enuretikern im Schlaf zum Einnässen führen soll, bisher in den Diskussionen weitgehend unbeachtet geblieben. Ornitz stellte diese Hypothese 1999 auf, da seine Untersuchungen eine reduzierte zentrale Reflexkontrolle bei Enuretikern im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen zeigten. Jüngste Untersuchungen demonstrierten, dass das ADH-Analogon dDAVP, nicht wie bisher angenommen renal, sondern über eine Zunahme der zentralen Blasenreflexkontrolle die Einnässfrequenz reduziert. Daher stellt sich nun die Frage, ob die beiden klinisch sehr gut unterscheidbaren Kollektive der Enuretiker durch einen Unterschied in der zentralen Reflexkontrolle zu trennen sind. Die vorliegende Arbeit untersucht deshalb, ob sich die Kinder mit einer monosymptomatischen Enuresis von denen mit einer nicht-monosymptomatischen in der zentralen Reflexkontrolle unterscheiden. Zur Untersuchung der zentralen Reflexkontrolle dient die Startle-Reflexkontrolle. Durch die anatomische Nähe des Startle-Reflexzentrums zum Miktionszentrum im Hirnstamm ist die Startle-Reflexkontrolle ein gut untersuchter Parameter, der stellvertretend für Mechanismen der zentralen Reflexkontrolle steht. Er unterliegt vielen bekannten Einflüssen: Bei Kindern spielt vor allem das Alter einen entscheidenden Einfluss auf die Güte der Kontrolle. Deshalb soll in einer parallelen Untersuchung die Altersabhängigkeit der Startle-Reflexkontrolle untersucht werden. Die Messung der akustisch ausgelösten Startle-Reaktion erfolgte mittels einer EMG-Ableitung des M. orbicularis oculi. Die Reduktion der EMG-Amplitude der Startle-Reaktion, die durch einen kurz vorher applizierten, warnenden Vorton (Präpulsinhibition = PPI) ausgelöst wird, wurde in Prozent ausgedrückt. Für die Untersuchung der Altersabhängigkeit der PPI wurden Kinder aus Kieler Kindergärten und Grundschulen im Alter von drei bis zehn Jahren untersucht, sowie gesunde Erwachsene. Die Kinder mit einer Enuresis wurden anhand von anamnestischen und klinischen Daten in zwei Gruppen eingeteilt und ihre PPI untersucht: Die Kinder mit einer zusätzlichen Tagessymptomatik wurden in die Gruppe der nicht-monosymptomatischen Enuresis, die Kinder, die nur nachts einnässten, in die der monosymptomatischen Enuresis eingeordnet. Nach Abschluss der Untersuchung wurden die Daten der beiden Enuretikergruppen miteinander und mit den altersentsprechenden Normalwerten verglichen. Die Messungen zeigten, dass die Startle-Reflexkontrolle im Alter zwischen drei und zehn Jahren zunimmt und sie dann ungefähr der Kontrolle der Erwachsenen entspricht. Das wesentliche Ergebnis ist jedoch, dass sich die beiden Kollektive signifikant in der PPI voneinander unterscheiden (p=0,0002; p=0,003). Die Kinder mit einer nicht-monosymptomatischen Enuresis (nmE) zeigen eine deutlich niedrigere Startle-Reflexkontrolle (PPI) als die Kinder mit einer monosymptomatischen Enuresis. Auch im Vergleich mit den altersentsprechenden Normalwerten liegen die Werte der Kinder mit einer nmE unter dem Altersmedian, und die Kinder mit einer mE darüber. Die vorliegenden Ergebnisse bestätigen die Beobachtung, dass sich Enuretiker in der zentralen Reflexkontrolle von den Gesunden unterscheiden. Neu ist dabei, dass dieses PPI-Defizit nur für eines der beiden klinischen Kollektive gilt, nämlich für die Kinder mit einer nicht-monosymptomatischen Enuresis. Dies zeigt deutlich: Die klinische Einteilung der Enuretiker nach anamnestischen und klinischen Daten ist sehr sinnvoll. Denn die Ergebnisse lassen darauf schließen, dass dem Einnässen am Tage und in der Nacht nicht wie bisher angenommen zwei verschiedene Pathomechanismen zu Grunde liegen, sondern die reduzierte zentrale Reflexkontrolle für das Einnässen verantwortlich ist. Die gute Reflexkontrolle bei den Kindern mit einer monosymptomatischen Enuresis weist auf einen anderen zu Grunde liegenden Pathomechanismus hin. Das gehäufte Auftreten von Schlafwandelepisoden bei diesen Kindern lässt vermuten, dass diese Form der Enuresis eher den Parasomnien zuzurechnen ist, schlafbezogene Störungen, die mit einem veränderten Arousal einhergehen, und dass damit die Ursache im Schlaf dieser Kinder liegen könnte. Aufgrund der neuen Erkenntnisse müssen die Therapiestrategien für die beiden Enuretikergruppen überdacht werden. Die Kinder mit der nmE würden durch dDAVP am Tage und in der Nacht profitieren, was aber durch den Einfluss des Medikaments auf den Wasserhaushalt nicht durchführbar ist. Dagegen erscheint die bisher nur nachts bewährte Alarmtherapie (z.B. mit Vibrationsalarm) bei diesen Kindern auch am Tage sinnvoll. Die Therapie der Kinder, die nur nachts einnässen, gestaltet sich etwas schwieriger. Hier wäre zu überlegen, ob nicht der Einsatz eines Antidepressivums sinnvoll wäre, wie es auch beim Pavor nocturnus empfohlen wird, einer anderen Störung, die zu den Parasomnien gezählt wird. Vielleicht könnten so jahrelange Umwege mit erfolglosen Therapieversuchen umgangen werden.

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Meir, Julia: Über die Bedeutung der zentralen Reflexkontrolle bei Kindern mit einer Enuresis.

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