Ermöglicht die HU-Allokation die Herztransplantation dringlicher Patienten unter Berücksichtigung der Möglichkeiten der modernen Herzinsuffizienztherapie noch zeitgerecht?

Haneya, Assad

Die rasch progredienten Neuentwicklungen der pharmakologischen, interventionellen wie auch konserativ-chirurgischen Therapieverfahren stellen bei unveränderter Indikation zur Herztransplantation die Organallokation immer wieder vor neue Herausforderungen. Hierbei zu berücksichtigen sind die Vorgaben des Transplantationsgesetzes im Hinblick auf die Führung einer bundeseinheitlichen Warteliste sowie die Bestimmungen nach §12,3 für die Vermittlung vermittlungspflichtiger Organe nach den Regeln, die dem Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft entsprechen, insbesondere nach Erfolgsaussicht und Dringlichkeit für geeignete Patienten. Dies bedeutet a priori die Patienten zu selektionieren welche sowohl die höchste medizinische Dringlichkeit wie auch die besten Überlebenschancen, d.h. den größten komparativen Nutzen, durch eine Transplantation haben. Für die Herztransplantation wurden hierfür von der Organkommission Herz Richtlinien erstellt die nach Akkreditierung durch die Ständige Kommission Organtransplantation der Bundesärztekammer eine Allokation in den Dringlichkeitsstufen T, U und HU vorsehen. Die Erfüllung der Vorgaben des Transplantationsgesetzes wurde anhand eines im dem 3-Jahresintervall vom 01.01.2003 bis zum 31.12.2005 an der Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie des UKSH / Campus Kiel herztransplantierten Patientenkollektives überprüft und diese Ergebnisse mit in einem identischen 3-Jahreszeitraum (01.01.1995 bis 31.12.1997) transplantierten Patienten vor Implementierung der neuen Allokationsrichtlinien verglichen. Die Analyse zeigte, dass sich die mittlere Wartezeit von auf Stufe T zu Herztransplantation gelisteter Patienten im Vergleich der Zeiträume 1995 - 1997 zu 2003 - 2005 mehr als verdoppelt hat. Hieraus folgte trotz optimierter Herzinsuffizienztherapie ein zunehmender Anteil auf einer erhöhten Dringlichkeitsstufe gemeldeter Patienten, welcher im Vergleich der beiden Zeiträume von ursprünglich 8,3% auf 87,3% angestiegen ist. Ein solch hoher Anteil dringlichster Patienten steht im Gegensatz zu den Erfahrungen der früheren Jahre wie auch zu den Gegebenheiten der Herztransplantationsprogramme der übrigen Länder des ET-Verbundes (Benelux-Länder, Österreich, Slowenien, Kroatien) unter Anwendung gleicher Konzepte der Herzinsuffizienztherapie. Neben den enormen ökonomischen Kosten durch den sehr hohen Anteil unter intensivmedizinischer Überwachung stationär wartender Patienten kommt es bei limitiertem Spenderpool auch zu Verlängerung der Wartezeit auf der höchsten Dringlichkeitsstufe auf z.T. mehrere Monate. Das Tool der dringlichen Allokation bei vital gefährdeten Patienten verliert hierdurch seine Wirkung und konterkariert die Situation. Wer eine solch lange Wartezeit ohne Implantation eines Kunstherzsystems - welches wiederum den Patienten von einer weiteren HU-Listung ausschließt - überlebt erfüllte eigentlich die Vorraussetzungen für eine HU-Listung. Die lange Wartezeit auf eine Transplantation führt bei den wirklich vital gefährdeten Patienten zu einer progredienten Verschlechterung mit sukzessivem Endorganversagen. Im eigenen Patientenkollektiv sahen wir vor der Transplantation in den Jahren 2003 - 2005 im Vergleich zum den 1995 - 1997 transplantierten Patienten einen signifikant höheren Bedarf an inotroper Kreislaufunterstützung und an Dialysepflichtigkeit sowie einen deutlich höheren Anteil von Patienten mit der intraaortalen Ballonpumpe. Dies resultierte in einer erhöhten Morbidität postoperativ, insbesondere im Hinblick auf die Notwendigkeit von Nierenersatzverfahren nach dem 7. postoperativen Tag und deutlich reduzierten Überlebensraten nach Herztransplantation wie auch in der vorliegenden Analyse gezeigt werden konnte. Die im Vergleich zu den Ergebnissen mit bevorzugter regionaler Allokation in den Jahren 1995 - 1997 transplantierten Patienten nunmehr 2003 - 2005 deutlich schlechteren Überlebensraten sind nicht akzeptabel und erfordern dringend Modifikationen des Allokationssystems. Hierbei ist besonderen Wert auf stringente medizinische Kriterien zu legen, die die Erkrankungsschwere abbilden, mit dem Risiko an der jeweiligen Grunderkrankung zu versterben korrelieren, zweifelsfrei zu erfassen und überprüfbar sind. Das derzeitige HU-Verfahren selektioniert nicht die wirklich terminal Kranken und erlaubt somit auch nicht deren rechtzeitige Transplantation. Es erfüllt somit nach unserer Ansicht nicht die Bedingungen des Transplantationsgesetzes im Hinblick auf die geforderte Zuteilung der vermittlungspflichtigen Organe nach "Erfolgsaussicht und Dringlichkeit". Bei allen Bemühungen die medizinische Situation durch ein modifiziertes Allokationsmodell abzubilden darf nicht außer Acht gelassen werden, dass Verfügbarkeit einer ausreichenden Anzahl geeigneter Spender die Grundvoraussetzung für jegliche Allokation und Transplantation ist.

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Haneya, Assad: Ermöglicht die HU-Allokation die Herztransplantation dringlicher Patienten unter Berücksichtigung der Möglichkeiten der modernen Herzinsuffizienztherapie noch zeitgerecht?. 2010.

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