Risikoevaluation der systematischen Lymphadenektomie in verschiedenen Stadien der Lymphknotenmetastasierung bei Patienten mit malignem Melanom

Hartje, Christina

Die Lymphadenektomie der regionären Lymphknotenstation bei Patienten mit malignem Melanom wird derzeit in verschiedenen Stadien der Metastasierung durchgeführt: zum einen bei mikroskopischen Lymphknotenmetastasen, d.h. Nachweis eines positiven Schildwächterlymphknotens, dem sog. Sentinel Lymphknoten. Weiterhin bei Patienten die bereits klinisch tastbare Lymphknoten und damit makroskopische Metastasen aufweisen. Während die Resektion nach klinisch palpablen Lymphknoten einheitlich befürwortet wird, ist die Lymphadenektomie nach positivem Sentinel umstritten. Bislang konnte hierdurch kein Überlebensvorteil im Vergeich zu der Gruppe, die erst bei tastabaren Lymphknoten operiert werden, nachgewiesen werden. Da die Lymphadenektomie ein Eingriff mit einer beachtlichen Komplikationsrate ist, ist es von enormer Wichtigkeit herauszufinden, ob durch diese Operation tatsächlich eine Prognoseverbesserung erzielt werden kann. Ebenso wichtig ist es, die Morbidität der beiden - nach Indikation getrennten - Gruppen zu untersuchen und zu vergleichen. Ziel meiner Arbeit war es die Morbiditätsraten nach Lymphadenektomie in den verschiedenen Stadien der Metastasierung zu untersuchen. Insbesondere sollten sowohl präoperative als auch operative Risikofaktoren, welche die Morbidität beeinflussen, detektiert werden. Hierfür habe ich den POSSUM Score zur Hilfe genommen. Der POSSUM Score ist ein etabliertes Score-System, welches die Abschätzung der Morbidität und Mortalität in der Allgemeinchirurgie erlaubt. Er beinhaltet sowohl einen physiologischen Teil, der präoperative Parameter wie z.B. den kardiopulmonalen Status oder den Elektrolythaushalt berücksichtigt als auch einen operativen Teil, der die Konditionen der OP einschätzt. Da die prognostische Aussagekraft des POSSUM Scores hinsichtlich der Morbidität nach Lymphadenektomie bislang unklar war, wollte ich dies überprüfen. Als weiteren Punkt habe ich die Überlebensdaten der Patientengruppen analysiert und verglichen. Für meine Studie habe ich 143 Patientenfälle retrospektiv untersucht, jeweils den POSSUM Score erhoben und Kontakt mit den Patienten bzw. deren Angehörigen für das Follow up aufgenommen. In der Kohorte, welche aufgrund eines positiven Sentinels operiert wurde, konnte die signifikant höchste Komplikationsrate mit 40,4% beobachtet werden. Es traten am häufigsten Lymphödeme und Serome sowie Wundinfektionen und eine verzögerte Wundheilung auf. Eine Ursache hierfür könnte die vorherige Schildwächterlymphknotenentnahme darstellen, welche die Wundheilung der zeitlich nahe liegenden Lymphadenektomie möglicherweise beeinträchtigt. Im Gesamtkollektiv konnten als Risikofaktoren für eine erhöhte Morbidität die Leiste als OP-Gebiet sowie die Anzahl an entnommen und befallenen LK festgestellt werden. Der POSSUM Score konnte in meiner Arbeit nicht als geeignetes Bewertungssystem identifiziert werden. So zeigte die Kohorte, welche aufgrund des positiven Sentinels operiert wurde, die häufigsten Komplikationen. Jedoch hatte diese Gruppe den niedrigsten durchschnittlichen physiologischen Score und damit laut Score die beste präoperative Verfassung sowie den niedrigsten operativen Score, demnach auch das geringste chirurgische Trauma erlitten. Somit konnten keine präoperativen und operativen Risikofaktoren mithilfe des POSSUM Scores aufgedeckt werden. Bezüglich der Überlebensdaten, konnte ein Überlebensvorteil für die Patienten, welche aufgrund des positiven Sentinels operiert festgestellt werden. Diese Tendenz wird aktuell mittels einer großen Studie überprüft, um den Benefit der Lymphadenektomie nach positivem Sentinel zu verifizieren. Zusammenfassend ist festzustellen, dass sich der sonst in vielen chirurgischen Fächern bewährte POSSUM Score für die Fragestellung meiner Arbeit nicht als geeignet zeigte. Trotz der besseren Scorewerte wurden in der Gruppe mit positivem Sentinel die häufigsten Komplikationen beobachtet. Hinsichtlich der Überlebensdaten konnte jedoch ein signifikanter Vorteil für diese Kohorte festgestellt werden. Es gilt größere, prospektive Studien durchzuführen, welche zum einen die Tendenz der Ergebnisse bestätigen und zum anderen weitere Risikofaktoren identifizieren, um dann ggfs ein neues Scoressystem einzuführen, dass eine bessere Prognose ermöglicht.

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Hartje, Christina: Risikoevaluation der systematischen Lymphadenektomie in verschiedenen Stadien der Lymphknotenmetastasierung bei Patienten mit malignem Melanom.

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