Über den Schlaf von enuretischen Kindern und Jugendlichen, die mit dem Trizyklischen Antidepressivum Imipramin behandelt werden

Freischmidt, Sönke

Seit langem wird ein Zusammenhang zwischen nächtlichem Bettnässen und Schlaf vermutet. Innerhalb der letzten 150 Jahre entstanden zahlreiche Arbeiten über den Schlaf von Kindern mit einer Enuresis nocturna. Bis heute sind die Ergebnisse diskrepant und werden kon-trovers diskutiert. Häufig wurden in der Vergangenheit keine klaren Ein- bzw. Ausschlusskri-terien definiert bzw. befolgt; eine Unterscheidung zwischen verschiedenen Entitäten, deren Behandlungsformen oder Begleiterkrankungen fand häufig nicht statt. Aktuelle Ergebnisse haben gezeigt, dass sich die Betroffenen einer primären monosympto-matischen Enuresis nocturna (pMNE) mittels nichtinvasiver neuro-physiologischer Untersu-chungen des Startle-Reflexes in zwei grundverschiedene Gruppen aufteilen. Während die Mehrzahl eine deutlich reduzierte Präpulsinhibition (PPI) als Pendant für eine Reifungsver-zögerung des Startle-Reflexes aufweist, gibt es eine kleine Gruppe, welche sich durch eine im Vergleich zu gleichaltrigen Gesunden normale PPI auszeichnet. Auffällig ist das gute Ansprechen auf die „Standardtherapien“ derjenigen Enuretiker mit redu-zierter PPI, wohingegen die Betroffenen mit normaler PPI in Bezug auf diese Therapiefor-men refraktär sind und bislang nicht suffizient behandelt werden konnten. In der vorliegenden Arbeit wurden die aktuellen Erkenntnisse zur möglichen Unterscheidung der pMNE berücksichtigt und der Frage nachgegangen, ob es gerade diejenigen Enuretiker mit guter Reflexkontrolle sind, welche zusätzlich refraktär gegenüber den üblichen Therapien sind, die sich durch Besonderheiten im Schlaf auszeichnen. Hierzu wurde der Schlaf von 20 primären monosymptomatischen Enuretikern im Alter von 7 bis 24 Jahren, welche in Bezug auf die Standardtherapien mittels 1-Desamino-6-D-Arginin-Vasopressin (dDAVP), der Alarmtherapie oder der Kombination beider resistent sind und sich zusätzlich durch eine PPI oberhalb der Altersnorm auszeichnen, untersucht. In einem doppelblinden, randomisierten, Cross-over-Design fanden dreimalig ambulante Polysom-nographien zu definierten Zeitpunkten statt, wobei jeweils eine Probemessung sowie eine Messung unter Imipramin- resp. Placebo-Therapie stattfand. Neben der Schlafarchitektur und spezifischer Parameter wurde der Therapieerfolg unter Imipramin durch das Führen von Enuresis-Kalendern im Sinne der Reduktion nasser Nächte gemessen. Die Ergebnisse unterstreichen teilweise bekannte Beobachtungen: Das Einnässen findet nur ausnahmsweise im REM-Schlaf statt. Im nREM verteilen sich die Einnässereignisse in praktisch allen Schlafstadien. Die Reduktion der nassen Nächte unter Imipraminbehandlung wurde ebenfalls beschrieben. Bemerkenswert ist allerdings, dass es im Rahmen dieser Studie zu einer Verdopplung des bekannten Erfolgs kam. So kam es statt zur Verbesserung um eine trockene Nacht pro Wo-che (~0,14) zur Verbesserung um 3 trockene Nächte pro 10 Tage (0,3) – selbst unter einer sehr niedrig gewählten Dosierung. Unter Imipramingabe zeigen sich eine Verlängerung der REM-Latenz, eine Reduktion der REM-Schlaf-Anteile sowie eine Steigerung des Arousal-Index im REM-Schlaf. Auffällig ist die Häufung der von den Eltern berichteten schlechten Erweckbarkeit ihrer Kinder bei Einnässereignissen und in den Morgenstunden. Erstmalig ist damit eine Darstellung des unterschiedlichen Schlafes von Enuretikern gelun-gen. Allerdings kann nicht mit letzter Sicherheit ein Medikamenteneffekt durch Imipramin ausgeschlossen werden kann, weil die Testung an einer Kontrollgruppe ethisch nicht vertret-bar ist. Die Ergebnisse dieser Arbeit bringen sowohl einen theoretischen Aspekt als auch einen praktischen Nutzen mit sich. Nachdem bei Enuretikern bislang zwischen einer primären und sekundären Form sowie zwischen monosymptomatischer und nicht-monosymptomatischer Entität unterschieden wurde, kann eine differenziertere Betrachtung erfolgen. Das Gros der Enuretiker – Betroffene mit primärer monosymptomatischen Enuresis – kann in zwei Entitä-ten unterschieden werden. Eine Gruppe zeichnet sich durch eine niedrige Präpulsinhibition (PPI) aus und kann erfolgreich mit den „Standardtherapien“ dDAVP und/oder Alarmtherapie behandelt werden. Eine weitere Gruppe fällt durch eine normale PPI auf und entspricht jenen vorher als therapieresistent eingestuften Enuretikern. Der praktische Nutzen liegt in der Mög-lichkeit, Betroffene letzterer Gruppe frühzeitig mittels PPI-Messung als nichtinvasives Verfah-ren zu selektieren und gezielter zu therapieren.

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Freischmidt, Sönke: Über den Schlaf von enuretischen Kindern und Jugendlichen, die mit dem Trizyklischen Antidepressivum Imipramin behandelt werden. 2015.

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